State of Illinois
Department of Human Services
The Emergency Food Program - Notice to Program Participants
UPON ACCEPTANCE OF FEDERAL FOOD COMMODITIES YOU ARE REQUIRED TO CERTIFY WITH YOUR SIGNATURE THAT:
- Your household gross income does not exceed Illinois Department of Human Services established income limits. Household income includes, but is not limited to, all wages, pensions, Social Security, Supplemental Security Income, Railroad Retirement, income from rented or leased property, interest or dividends from savings, certificates of deposit, stocks, bonds and income from all other sources;
- You are receiving commodities for household consumption only; and
- You release USDA, the State of Illinois and any agency or person distributing commodities from all liabilities resulting from receipt of commodities.
Willful diversion of commodities for personal gain is a federal offense, subject to a fine of $25,000 and/or imprisonment up to 5 years.
El Programa De Alimentos De Emergencia - AVISO PARA PARTICIPANTES DEL PROGRAMA
CUANDO USTED ACEPTA ARTÍCULOS COMESTIBLES FEDERALES SE REQUIERE QUE CERTIFIQUE CON SU FIRMA QUE:
- El ingreso bruto de su hogar no excede los límites de ingreso establecidos por el Departamento de Servicios Humanos de Illinois. El ingreso bruto del hogar incluye, pero no se limita a, todos los salarios, pensiones, seguro social, ingreso del seguro suplementario, retiro del ferrocarril, ingresos de propiedades arrendadas o con contrato de arriendo, intereses o dividendos de cuentas de ahorros, certificados de depósitos, acciones, bonos e ingresos de cualquier otro origen;
- Usted recibe los artículos comestibles para consumo de su hogar solamente; y
- Usted exonera a USDA, el Estado de Illinois o cualquier agencia o persona que distribuya los comestibles, de toda responsabilidad que resulte cuando reciba los comestibles.
Mal uso intencional de los comestibles para ganancia personal es una ofensa o delito federal, sujeto a multa de $25,000 y/o encarcelamiento hasta por 5 años.
In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex (including sexual orientation and gender identity), religious creed, disability, age, political beliefs, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA.
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las normas y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluida la orientación sexual y la identidad de género), credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas o represalias o represalias por actividades anteriores de derechos civiles en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el USDA.
DHS 4507 (R-09-22) Emergency Food Program - Notice to Program Participants Printed by the Authority of the State of Illinois.
