The Emergency Food Program - Notice to Program Participants/El Programa De Alimentos De Emergencia - Avisp Para Participantes Del Programa - DHS 4507(E/S)

Helping Families. Supporting Communities. Empowering Individuals.

The Emergency Food Program - Notice to Program Participants

UPON ACCEPTANCE OF FEDERAL FOOD COMMODITIES YOU ARE REQUIRED TO CERTIFY WITH YOUR SIGNATURE THAT:

  • Your household gross income does not exceed Illinois Department of Human Services established income limits. Household income includes, but is not limited to, all wages, pensions, Social Security, Supplemental Security Income, Railroad Retirement, income from rented or leased property, interest or dividends from savings, certificates of deposit, stocks, bonds and income from all other sources;
  • You are receiving commodities for household consumption only; and
  • You release USDA, the State of Illinois and any agency or person distributing commodities from all
    liabilities resulting from receipt of commodities.

Willful diversion of commodities for personal gain is a federal offense, subject to a fine of $25,000 and/or imprisonment up to 5 years.

El Programa De Alimentos De Emergencia - AVISO PARA PARTICIPANTES DEL PROGRAMA

CUANDO USTED ACEPTA ARTÍCULOS COMESTIBLES FEDERALES SE REQUIERE QUE CERTIFIQUE CON SU FIRMA QUE:

  • El ingreso bruto de su hogar no excede los límites de ingreso establecidos por el Departamento de Servicios Humanos de Illinois. El ingreso bruto del hogar incluye, pero no se limita a, todos los salarios, pensiones, seguro social, ingreso del seguro suplementario, retiro del ferrocarril, ingresos de propiedades arrendadas o con contrato de arriendo, intereses o dividendos de cuentas de ahorros, certificados de depósitos, acciones, bonos e ingresos de cualquier otro origen;
  • Usted recibe los artículos comestibles para consumo de su hogar solamente; y
  • Usted exonera a USDA, el Estado de Illinois o cualquier agencia o persona que distribuya los comestibles, de toda responsabilidad que resulte cuando reciba los comestibles.

Mal uso intencional de los comestibles para ganancia personal es una ofensa o delito federal, sujeto a multa de $25,000 y/o encarcelamiento hasta por 5 años.


In accordance with Federal Law and U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 or call toll free (866) 632-9992 (Voice). Individuals who are hearing impaired or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). USDA is an equal opportunity provider and employer.

De acuerdo a la ley federal y el reglamento del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, se prohíbe que esta institución discrimine por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad, o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame gratis a (866) 632-9992 (Voz). Los individuos que son sordos o tienen discapacidades del habla, pueden comunicarse con el USDA por medio del Servicio Federal de Retrasmisión en el (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (Español). USDA es un proveedor de igualdad de oportunidades y empleo.

DHS 4507 (R-03-14) Emergency Food Program - Notice to Program Participants

Effective July 1, 2014 to June 30, 2015

Printed by the Authority of the State of Illinois. 1,575 copies P.O. #14-1476